申请人信息

公民

姓名

工作单位

证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

联系地址

传  真

电子信箱

法人或

其他

组织

名称

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系地址

邮  编

电子邮箱

传  真

所需信息情况

所需信息的

内容描述

所需信息的指定提供载体形式

□ 纸质   □ 电子邮件   □ 光盘   □ 磁盘

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

选 填 部 分

所需信息的名称

所需信息的索引号

所需信息的用途

是否申请减免费用

□ 不申请

□ 申请（请提供相关证明）

获取信息的方式

□ 自行领取    □ 邮    寄

□ 电子邮件    □ 传    真